Loi HPST et éducation thérapeutique du patient

Adoptée le 21 juillet 2009, la loi H PST (Hôpital, Patients, Santé et Territoires) reconnaît l’intégration de l’éducation thérapeutique dans le parcours de soin des patients atteints de maladie chronique. à l’hôpital ou en ville, certains pharmaciens sont déjà engagés dans ce type d’action. La preuve par l’exemple.

Objet d’une pluie d’amendements avant son adoption le 21 juillet 2009, la loi HPST apparaît comme un texte de compromis. Mais, parmi les diverses mesures de ce
texte tentaculaire qui vise à moderniser le système de santé français, il en est une qui a fait l’unanimité : un amendement précisant les missions du pharmacien d’officine. Cet article, intégré au Code de santé publique, formalise notamment le rôle clé du pharmacien en matière d’éducation thérapeutique et d’accompagnement du patient.

Des bénéfices indiscutables
« L’éducation thérapeutique du patient ne se réduit pas à l’observance du traitement, précise Julie Rouprêt-Serzec, pharmacien hospitalier à l’AP-HP et titulaire du master 2 en éducation thérapeutique de la faculté de médecine Paris-XIII. L’objectif en est l’acquisition par le patient de compétences et de connaissances pour lui donner davantage d’autonomie et de responsabilités dans la gestion de sa pathologie et de son traitement. » Le malade apprend à faire connaître ses besoins, à repérer et analyser une situation à risques, à résoudre un problème de thérapeutique quotidienne, à pratiquer les gestes nécessaires à sa prise en charge, à réajuster sa thérapeutique à un nouveau contexte de vie, etc. Les bénéfices de l’éducation thérapeutique sont bien connus. Elle permet de limiter les risques de complication, de rechute, d’hospitalisation et d’améliorer notablement la qualité de vie des patients. Ces bénéfices en termes de santé publique, indiscutables, se doublent de vraies économies de santé pour la collectivité.

Cette démarche éducative est particulièrement adaptée aux pathologies chroniques, qui touchent environ 25 % de la population française1 et concentrent 60 % des dépenses de santé. D’autant que les diverses études réalisées2 montrent que, selon les maladies, 30 à 69 % des patients sont non observants.

VIH : de lourds enjeux
Pour les patients infectés par le VIH, les enjeux de l’éducation thérapeutique sont particulièrement élevés. « L’efficacité des antirétroviraux suppose une observance d’au moins 95 %, faute de quoi le malade risque d’être confronté à des infections opportunistes et résistances du virus au traitement », rappelle Julie Rouprêt-Serzec, qui a suivi des patients infectés par le VIH durant huit années à l’hôpital Robert-Debré-AP-HP, puis à l’hôpital Bichat-Claude-Bernard-AP-HP. Autres enjeux de l’éducation thérapeutique auprès de ces malades : la prévention des risques de transmission du virus, mais aussi de co-infection et de surinfection — « certains patients pensent ne prendre aucun risque au cours de rapports sexuels non protégés avec un ou des partenaires séropositifs » indique-t-elle — et le respect de règles hygiéno-diététiques. « Le suivi des patients est d’autant plus essentiel que la plupart des malades que je reçois sont asymptomatiques, explique de son côté Igor Dominguez, titulaire à la Pharmacie du Village, dans le Marais à Paris. Alors que la trithérapie est un traitement lourd, très long, générateur d’effets indésirables, avec des incidences qui peuvent être lourdes sur la vie sociale et intime. » L’éducation thérapeutique prend aussi tout son sens pour les malades vieillissants, touchés par des pathologies classiques de personnes âgées : l’hypercholestérolémie, l’hypertension…

Un médiateur
Le pharmacien est-il légitime pour mener à bien un projet d’éducation thérapeutique des patients ? « évidemment ! C’est même le coeur de notre métier, être un acteur de santé publique : le pharmacien est un partenaire privilégié et un maillon fort du parcours de soin, renchérit Julie Rouprêt-Serzec. à côté du médecin traitant — pivot central —, le pharmacien est très accessible et un support complémentaire pour le patient. Combien de personnes n’osent pas avouer leurs écarts d’observance à leur médecin de peur de le décevoir ! » Spécialiste de la thérapeutique dans son ensemble, le pharmacien est naturellement compétent dès lors qu’il s’agit de transmettre et renforcer des messages concernant le bon usage des médicaments, de leurs effets indésirables, de leurs diverses formes galéniques, de leur mode de conservation, de l’organisation pratique de la prise de médicament, de la gestion des oublis et décalages… Et la mise en place et la participation aux programmes d’éducation thérapeutique s’inscrivent en parfaite cohérence avec l’évolution de la profession, avec une quasi-disparition de la fonction de préparation, au profit d’une activité d’analyse et de validation des prescriptions et de conseil.

Approche pluridisciplinaire
Il reste que le pharmacien ne peut agir efficacement de manière isolée. « L’éducation thérapeutique est une approche pluridisciplinaire, explique Julie Rouprêt-Serzec. De ce point de vue, l’hôpital offre un cadre particulièrement propice. Les contacts entre soignants y sont plus immédiats. La collaboration avec nos collègues pharmaciens d’officine se fait de façon privilégiée au travers des réseaux de soin. » C’est le cas d’Igor Dominguez et de son équipe, très engagés dans l’un des Réseaux Ville-Hôpital de la capitale. Auprès des patients infectés par le VIH, le médecin joue évidemment un rôle important. Mais le psychologue aussi, impliqué dans le travail d’acceptation de la maladie. Voire l’assistante sociale, notamment pour les migrants, dont la précarité est un obstacle majeur à l’observance de leur traitement, ou encore la diététicienne et l’infirmière. Les décrets d’application de la loi HPST devraient notamment préciser les conditions d’intervention du pharmacien dans le champ de l’éducation thérapeutique, mais aussi — et surtout — les différents prérequis pour faire de l’éducation thérapeutique. Depuis quelques années, des formations spécifiques ont été créées : formations validantes en séminaires de trois ou quatre jours, DU pour être habilité à développer des programmes et master pour les coordonner. « à moyen terme, comme tout autre acteur de l’éducation thérapeutique, un pharmacien devra être formé pour la pratiquer », prévient Julie Rouprêt-Serzec.
à nouvelle fonction, nouvelle rémunération ? La loi consacre les compétences du pharmacien… mais ne prévoit pas encore ses modalités de rétribution, question qui devrait être développée au travers des différents décrets d’application à venir.

1. OMS et Cnam.
2. Citées par le Dr Agnès Certain dans le n° 367 du Bulletin de l’Ordre.

Infos clés : ce que prévoit la loi
Selon les termes de la loi HPST, les actions d’éducation thérapeutique seront encadrées
par un cahier des charges national. Le pilotage, le maillage, le financement et l’évaluation
de ces programmes seront confiés aux agences régionales de santé. Tout contact direct
entre le patient et une entreprise exploitant un médicament ou un dispositif médical
sera proscrit. Ces industriels et prestataires de services pourront toutefois contribuer
au financement des actions d’éducation thérapeutique. Celle-ci restera non opposable
au malade et ne conditionnera pas le taux de remboursement.

Cas de comptoir
« Le patient type est gay, âgé de 25 ans. Il a découvert récemment sa séropositivité et connaît une évolution rapide de sa maladie. Il est ultra-informé, mais capricieux et festif. Comment gagner sa confiance et remporter son adhésion, c’est la question ! L’officine n’occupe que 25 m2 au sol : pour créer les conditions d’un échange confidentiel, la musique est volontairement diffusée un peu fort et je dispose d’un bureau. Je commence par vérifier qu’il accepte le traitement. Mieux vaut retarder le démarrage de la thérapie que risquer une mauvaise observance. Je valide la compatibilité de la prescription avec son mode de vie : un comprimé à 20 h quand on sort tous les soirs, c’est impossible. Pour une première délivrance, je propose d’entrer dans le détail : horaires, incompatibilités alimentaires, incidence sexuelle… Mon parti pris : ne porter aucun jugement de valeur sur son mode de vie, mais parler clairement et sans détour des risques encourus. »

Igor Dominguez, pharmacien titulaire à la Pharmacie du Village (Paris 4e)

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